İÇ HASTALIKLARI EĞİTİMİ ÇALIŞMA KOMİSYONU ÖNERİ RAPORU

İç Hastalıklarının Değerinin Artırılması

• İç hastalıkları Uzmanlığı kendi içerisinde bilimsel sınırları olan bir uzmanlık alanıdır. Ancak ülkemizde İç Hastalıkları Uzmanlarının kendi uzmanlık bilgi alanlarının dışında da her çeşit hastaya bakması istenmektedir (Örneğin Nöroloji, Dermatoloji, Göğüs Hastalıkları, Kardiyoloji Uzmanı vb. dalların olmadığı yerlerde ilgili hastalara İç Hastalıkları Uzmanlarının bakmasının istenmesi). İç Hastalıkları Uzmanları diğer uzmanlık alanlarının atanmadığı yerlere atanmakta ve bilim dalları ile ilgisiz her yerde görevlendirilmektedirler. İç hastalıkları uzmanları tek başına bir uzman olarak çalıştıkları, çalışma şartlarının uygun olmadığı, tüm bilim dalları ile ilişkili hastalara bakacak şekilde bir düşünce ile çok küçük hastanelerde çalıştırılmamalıdır. Cerrahi hastalar ve nörolojinin bakım hastaları (aspirasyon pnömonili muskuler distrofili hasta, SVO hastası), palyatif bakım hastaları Genel Dahiliye servislerine yatırılmakta ve uzmanlık eğitiminin ve alanının dışında hastaları takip etmeleri istenmekte, zorunda bırakılmaktadır. Diğer branşlar İç Hastalıkları Uzmanlık bilim dallarından üstün olmayıp, eşit haklara sahip olmaları gerekmektedir. İç Hastalıkları Uzmanlığı diğer branşların bakmak istemediği hastalardan sorumlu bir uzmanlık alanı değil kendi içerisinde bilimsel sınırları olan bir uzmanlık alanıdır.
• Tüm bu olumsuzların yanında İç Hastalıkları Uzmanları kendi bilim dallarını ilgilendiren birçok ilacı dahi reçete edememektedirler. Bu durum asistanların ve uzmanların ilaç yazamadıkları konulara ilgilerinin azalmasına neden olmakta ve günlük pratiklerinde zorluk yaşamalarına neden olmaktadır. İç Hastalıkları uzmanları izledikleri her hastanın sorumluları olup hasta için gerekli ilaçları kanıta dayalı bir şekilde reçeteleyebilmelidirler.
  • Örnek olarak İç Hastalıkları Uzmanları yeni oral antikoagülanlar, bazı diyabet ilaçları (özellikle ultra uzun etkili insülinler ve GLP-1 analogları), statinlerin yüksek dozları, antidepresanlar, intravenöz immunglobulin, bazı bisfofonatlar (zolendronik asit vb), bazı antibiyotikler (özellikle yatan hastalarda) gibi ilaçları yazamamaktadır ancak bu ilaçları kullananan hastalar İç Hastalıkları Uzmanları tarafından takip edilmektedir. Ülkemizde her ilçede ve hatta her ilde dahi bu ilaçları yazabilen yandal uzmanları bulunmamakta olup bu durum hastaları almaları gereken ilaçlardan mahrum etmekte ve tedavilerinin eksik kalmasına yol açmakta, komplikasyonların gelişmesine yol açabilmektedir.
  • Bunun yanında İç Hastalıkları Uzmanları bilim alanı ile ilgili girişimsel işlemleri de yapabilmelidir.

• Öte yandan MHRS randevu sayıları kısıtlanmalıdır. İdeal bir dahiliye muayenesi 45 dakikadır. Dolayısıyla bir hasta hem kontrolde hem ilk muayenesinde en az 20 dakika görülebilmeli, bu nedenle bir dahiliye uzmanı günde en fazla 25 hasta, eğitici olan öğretim üyeleri en fazla 10 hasta, araştırma görevlileri en fazla 15 hasta bakmalıdırlar. Aksi takdirde yan dal yükleri de artmakta, defansif tıp uygulamaları (fazla, gereksiz tetkik), malpraktis riski artmaktadır.
• Hem iç hastalıkları uzmanlık eğitimi sonrası hem de yan dal uzmanlık eğitimi sonrası zorunlu hizmet olmamalı, yan dal eğitimi sonrası zorunlu hizmet kaldırılmalıdır.
• İç hastalıkları tüm yan dalları ile bir bütündür. Yan dal yapmamış İç Hastalıkları Uzmanlarının akademik olarak çalışmakta olduğu Genel Dahiliye Bilim dalları İç Hastalıkları Uzmanlık Eğitiminde bütüncül bakış açısının sağlanması amacıyla en önemli yeri tutmaktadır.
• Akademik yerinin yanında ülkemizde ki sağlık sisteminin en güçlü ve önemli yürütücüleri de -yandal yapmamış- İç Hastalıkları Uzmanlarıdır.
• Gerek maddi kazanç olarak daha geride olmaları, iş imkanlarının daha kısıtlı olması gerekse kariyer açısından özendirici rol modellerinin olmaması nedeniyle Genel Dahiliye tercih edilmemektedir. Genel Dahiliyeci İç Hastalıkları Uzmanları aile hekimliği, hatta pratisyen hekimlik gibi görülmektedir. Bir aile hekimi hastayı direkt olarak hematoloji bölümüne yönlendirebilmekte olup bu durumun mutlak önüne geçilmeli ve bu hastaların ilk olarak İç Hastalıkları Bölümü tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir.
• Hem İç Hastalıkları Uzmanlık eğitiminin hem de ülkemizdeki sağlık sisteminin temel taşı olmaları nedeniyle Genel Dahiliye Bilim Dallarının ve akademisyen kadrolarının arttırılması gerekmektedir. Bunun yanında Genel Dahiliye Bilim Dalları da diğer yandal uzmanlık dalları gibi yandal sınavı ile girilebilen ve dahiliyeci eğitici/akademisyen olma imkanının sağlandığı bilim dalları olmalıdır.

Uzmanlık Eğitimi Süresi ve İçeriği

• Mevcut eğitim süresi (4 yıl) özellikle COVID-19 pandemisi nedeniyle kesintiye uğramış ve yeterli eğitim alınamadan araştırma görevlilerinin mezun olmasına yol açmıştır. Ancak asistanlık süresinin 5 yıl olmasının da dezavantajları bulunmaktadır. Bu durum iç hastalıkları bölümlerinin tercih edilmemesine neden olabilir. Dört yıl olarak devam etmesi, ancak 6 aya kadar izin verilen uzatma süresinin, sadece pandemi ile sınırlı olmayacak şekilde 1 yıla kadar arttırılması uygundur.
• 4 yıllık asistanlık eğitimi sürecinde bütüncül bakış açısının sağlanması ve iç hastalıkları uzmanının temel niteliklerine ulaşılabilmesi için her asistanın en az 12 ay Genel Dahiliye Bilim Dalları içerisinde servis/polikliniklerde kalmaları sağlanmalı, gerekirse denetlenmelidir.
• Genel Dahiliye Bilim Dallarına ait yataklar her ana bilim dalında şart koşulmuştur ancak yatak sayısı net değildir. Mümkünse yatakların tümünün genel dahiliye yatağı olması, bu sağlanamıyor ise yatakların en az %25’inin genel dahiliye yatağı olması sağlanmalıdır. Genel dahiliye ve yan dal hastalarının tümünün bu yataklara öncelikli eğitim hedefi gözetilerek adil bir şekilde yatırılması, genel dahiliye uzmanı eğiticilerin (öğretim üyesi) istihdam edilerek bu servislerde konsultan olarak çalışması eğitim standardizasyonu, temel bilgilerin bütüncül bakış açısı ile öğretilmesi açısından daha uygun olacaktır.
• TUKMOS müfredatlarında bazı branşlarda eğitim verilebilmesi için net yatak sayıları verilmektedir. Bazı branşlarda bu sayı verilmediğinden hastanelerde yatak paylaşımları sorunlu olmaktadır. Ancak her hastanenin farklı yatak sayıları mevcuttur. Yatak sayısı kavramının kaldırılması, bunun yerine yeterli hasta çeşitliliğinin sağlanması ifadesinin yer alması uygundur.
• Asistan kadro sayılarının azlığı da/çokluğu da uygun eğitimin verilebilmesini güçleştirmelidir. Mevcut hali ile asistan hekim sayıları çok fazladır. TUK talep edilen sayılardan daha fazla sayıda kadro açabilmektedir. Bunun kontrolü zor olmakta ve asistanlar az sayıda yatan hasta takip etmektedirler. Bu durum asistan eğitimi için olumsuz bir faktördür. Mevcut hali ile asistan kadro sayıları kısıtlanmalıdır veya her yıl özellikle yatak/poliklinik sayıları göz önüne alınarak İç Hastalıkları Anabilim dalları tarafından talep edilen sayıda açılmalıdır.
• İç hastalıkları hekimleri akut-kronik hastalara bakabilen hekimlerdir. Ancak acil tıp anabilim dallarının açılması akut/acil hasta takibini olumsuz etkilemiştir. Genel Dahiliye Bilim Dalları olarak veya akut tıp (acute medicine) gibi bir branş kurularak acilde hasta bakılabilir. Acil Tıp hekimlerinin gelişi güzel hasta yatırmaları, sevki gereken hastaların acil tıp yerine ilgili branşlar tarafından yapılma zorunluluğu eğitim açısından da hasta güvenliği açısından da uygun değildir ve poliklinikte görülen karmaşık hastaların yatışını engellemektedir. Hastalar hep acilden yattığı için polikliniklerden hasta yatırılamamaktadır. Acil Anabilim Dallarının bu şekilde kontrolsüz hasta yatırma yetkileri kaldırılmalıdır. Acil servislerin içerisine Dahiliye servisleri (Acil Dahiliye Gözlem Üniteleri) açılmalıdır. Böylece yan dal takip hastaları da yatırılır. Acil hasta eğitiminde eksiklik ve sorunlar rotasyon ile değil, bizzat acil serviste yer alarak çözülebilir.
• TUKMOS içerisinde yer alan diğer rotasyon hedefleri de uygulanmamaktadır. Kardiyoloji, radyoloji rotasyonlarında yeterli eğitim alınmamakta, radyoloji bir dinlenme dönemi olarak değerlendirilmekte, kardiyolojide ise asistanlarımıza eğitim verilmeden çömez asistan olarak görev verilmektedir. Bunun için rotasyon hedefleri bir liste (check-list) olarak asistana verilmeli, rotasyon sonunda geri bildirim alınarak üst makamlara (dekanlık, TUK) iletilmelidir. Radyoloji rotasyonunda temel ultrason, BT ve MR değerlendirme eğitimi verilmelidir.
• Garantör hastane uygulaması kaldırılmalıdır. İç Hastalıkları Anabilim Dalı içerisinde dahi tüm yan dal bölümleri bulunmayan hastanelerde asistanlar rotasyon adı altında başka hastanelere gönderilmemeli ve nöbet tutmamalıdırlar.
• Yoğun bakım yan dal eğitimi verilebilen bir klinikte en az 2 ay yoğun bakım rotasyonu olması zorunluluğu bulunmaktadır. Bunun pratikte yürütülmesi mümkün değildir. Örneğin, Bursa’da 300 kadar asistan için sadece 1 yoğun bakım eğitim programı mevcuttur. İç hastalıkları yoğun bakım eğiticilerinin sayısının artması ve tüm yoğun bakım yan dal programlarında yer almaları sağlanana kadar “rotasyonun yoğun bakım yan dal eğitimi veren bir klinikte olma” şartı kaldırılmalıdır. Yoğun bakım uzmanı olan kliniklerde uzmanlara eğitim verme yetkisi verilmeli veya bu da yoksa mevcut 3. Basamak bir yoğun bakımda rotasyon yapması yeterli sayılmalıdır.
• İdeal olarak kardiyoloji, göğüs hastalıkları ve enfeksiyon hastalıklarının tekrar iç hastalıklarının yan dalı olması için girişimler yapılmalıdır.
• Eğitim saatleri öğlen arası yapılmaktadır. Bunun yerine haftanın bir yarım günü eğitim saati olmalıdır. Özellikle Eğitim Araştırma Hastanelerinde (EAH) MHRS randevuları buna göre düzenlenmelidir.
• Asistanlık eğitiminin 2. yılı sonunda yeterlilik sınavı standart olarak her merkezde yapılabilir ve bu sınavlar dernek tarafından ortak (örneğin yılda 2 kez) merkezi sistem ile yapılabilir. Bu sınav sonucuna göre kıdemli asistan olabilirler.
• Uzmanlık sınavına girmeden önce TİHUD tarafından yapılan board sınavına girmek zorunlu tutulabilir.
• Karnesi olmayan anabilim dalları için TİHUD web tabanlı bir karne örneği oluşturabilir. Karneler düzenli tutulmalı ve denetlenmelidir.
• Asistanlık süresince en az 1 makale yazılması şart konulabilir. Bunun için de TİHUD tarafından düzenli araştırma ve yayın yapma eğitimi verilmelidir.
• EAH ile üniversite hastaneleri arasında çok fazla uygulama farklılıkları bulunmaktadır. Bu farklılıkların azaltılması standardizasyonun sağlanması gerekmektedir.
• İç Hastalıkları eğitim programlarının akreditasyonu olmalı ve TİHUD tarafından oluşturulan bir ekip tarafından denetlenmelidir.
• Nöbet ertesi izin teşvik edilmelidir. Nöbet sonrası izin kullanıldığı takdirde nöbet ücreti azalmaktadır. Nöbet ücretleri artırılmalıdır. Nöbet ücreti ödemesinde üst sınır uygulaması kaldırılmalıdır.
• Dünyada mezuniyet öncesi tıp eğitiminde ve iç hastalıkları eğitim müfredatında yer alan POCUS (point of care ultrasound ve ekokardiyografi) TİHUD tarafından sürekli eğitimlerle geliştirilmelidir. Genel dahiliye uzmanları arasında bir eğitici grubu oluşturularak bundan sonraki eğitimler bu eğiticiler tarafından devam ettirilir. Yatan hastalarda işlemlerin güvenli yapılması, kritik hastanın erken tanınması, servislerde yatan hastaların ultrasonlarının hemen yapılamaması gibi nedenlerle bu eğitim bir gerekliliktir.
• Nöroloji, dermatoloji, palyatif bakım, yara bakımı, nütrisyon, iletişim becerileri gibi konularda da dernek bünyesinde düzenli eğitimler yapılmalıdır. En önemlisi de girişimsel işlemlere (hava yolu, damar yolu, resüsitasyon, vs.) yönelik kurslar düzenlenmelidir.
•  

Diğer

• Performans geliri maaştan yüksek olmamalı toplam gelirin %20’isini oluşturmalı, maaşlar artırılmalıdır.
• Tüm asistanlar hastane ortalamasından performans almalıdırlar, performans gelirinin azalmaması için yan dallar rotasyona asistan istememektedirler. Üniversite ve EAH arasında hatta 2 EAH arasında olan ciddi maaş farklılıkları nedeniyle asistanlar maaşın yüksek olduğu hastaneleri tercih etmektedirler. Asistan bir bölen olarak değerlendirilmemelidir. Asistan maaşları yeterli ama ülke genelinde aynı olmalıdır.
• Sözleşmeli uzman kavramı nedeniyle bazı kurumlarda uzmanlar öğretim üyesinden çok ciddi yüksek maaş alabilmektedir. Öte yandan örneğin Türkiye genelinde tüm acil tıp uzmanları sözleşmeli statüde çalışırken iç hastalıkları uzmanlarının bazıları sözleşmeli statüde çalışmaktadır. Bu adaletsizlikler çözüme kavuşmalıdır.
• Ülkemizde gelecekte uygulanması gerekli gürlen “hospitalist” kavramı (yatan hasta doktorluğu) avantaj ve dezavantajları ile tartışılmıştır.

12.02.2022

KOMİSYONU ÜYELERİ