Aşağıda "Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TİHUD) Genel Sağlık Politikaları Komisyonu"nun raporu yer almaktadır.

Konu ile ilgili her türlü görüş, eleştiri ve önerilerinizi Tihudum, Ortak Pano paylaşımları ile demirkazika@gmail.com ve yasarkardali@yahoo.com adreslerine göndereceğiniz e-postalarla iletebilirsiniz.

"TÜRK İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK DERNEĞİ (TİHUD)
GENEL SAĞLIK POLİTİKALARI KOMİSYONU" RAPORU
Genel sağlık politikaları ile ilgili uygulamada aksaklıklar olduğu düşünülen ya da genel sağlık politikasında göz ardı edilmemesi gereken konulardan bazıları ve bu konulardaki temel düşünceler aşağıda belirtilmiştir. Bu sadece bir genel taslak çalışmasıdır. Gerekçeleri ile birlikte ve başarılı örnek uygulamalar da gösterilmek süretiyle somut öneriler haline getirilmesi planlanmaktadır.

1. SEVK ZİNCİRİ

Sevk zincirinin birinci basamak sağlık hizmetlerinden (aile hekimliği, sağlık grup başkanlığı, aile sağlık merkezi) başlamasını, ilk değerlendirmeden sonra uygun olan hastalara yerinde tetkik ve tedavi yapılmasını, gerekli görülenlerin dört temel branştan (çocuk hastalıkları, genel dahiliye, genel cerrahi, kadın hastalıkları) birine sevk edilmesi, ikinci basamakta ayaktan veya yatarak tetkik ve tedavi sürecinin devam edilmesi, yine uygun görülenlerin spesifik branşlara, yan dallara yönlendirilmesinin uygun olduğunu düşünüyoruz. Ancak mevcut durumda standart, formal eğitimi almış aile hekimleri sayısının bu uygulama için yeterli olmadığını, oluşturulacak bir eğitim programının, üniversiteler, eğitim hastaneleri, ilgili derneklerin katkıları ile aile hekimlerine verilmesinden sonra bu sevk zincirinin sağlıklı işleyeceğini düşünüyoruz. Aksi halde tanı ve tedavide gecikmeler yaşanabileceğini ve sonuçta daha büyük sağlık sorunlarının sağlık harcamalarını arttıracağını düşünüyoruz. Aile hekiminin yeri birinci basamaktır. Sevk zinciri birinci basamaktan başlamalı, sevk basamakları arasında bilgi akışı ileriye doğru ve geriye doğru yapılmalıdır. Yapılan işlemler varılan teşhis takip periyodları, farmakolojik ve non farmakolojik tedavinin özellikleri, hangi durumlarda tekrar bir sonraki basamağa gideceği bildirilmelidir.

Hastanın hekime kolay ulaşması hepimizin istediği bir durum olmakla birlikte bir takım sorunları da beraberinde getirmektedir. En basit yakınmalar ile en üst basamağa başvuran hasta kurumun tüm imkanları kullanılarak, en az olası tanılar da göz önüne alınarak geniş bir yelpazeden değerlendirilip bir çok gereksiz tetkik yapılabilmektedir. Hasta bu basamaktan bir inceleme ya da tetkik yapılmadan reçete aldığında tatmin olmadığı gibi, hekim de olası şikayet ve kanuni takipten korunmak için bu gereksiz işlemlere başvurabilmektedir. Bu arada yapılan tetkikler arttıkça karşılaşılan ilgili- ilgisiz patolojik sonuçlar bir kördüğüm oluşturabilmektedir. Sevk zincirine uyulursa zaman ayrılması gereken önemli olgular sonraki basamaklara gönderilebilecektir.

Bu sistemin sağlıklı işleyebilmesi için, birinci basamak hekimlerinin eğitim ve hizmet olanaklarının desteklenmesi

Genel dahiliye ihtisasının özendirilmesi,

Yan dal kontenjanlarının ihtiyaca göre belirlenmesi,

Eğitim araştırma hastanelerinde genel dahiliye servislerinin geliştirilmesi

Yan dalların da aynı çatı altında bulunması, ayrı servis olmaması poliklinik ve konsültasyon tarzında çalışması

Eğitim araştırma hastanelerinin bir tıp fakültesi ile afiliye edilmesi uygun olacaktır.

2. RANDEVU SİSTEMİ

Sağlık hizmeti sunumunda hizmet alanların ve verenlerin bir randevu sistemi dahilinde çalışması prensip olarak güzel bir uygulamadır. Ancak mevcut haliyle özellikle sistemik değerlendirmenin yapıldığı dahiliye hastalarında yürürlükteki süre çok kısadır. Bu süre,sorunu çözmeye, sonlandırmaya yeterli değildir. Zor durumda kalan hekim ya başka branşa sevk etmekte, ya da çok gerekli olmadığı halde ek test isteyebilmekte, sorunun çözümünü öteleyebilmektedir. Özellikle ilk muayene için daha geniş süre verilmeli, kontroller için daha kısa süre verilebilir.

Asistan hekimlerin uzman gözetiminde poliklinik yapmaları uygun tetkik planlanması ve doğru tanı yaklaşımı için gereklidir. Eğitim hastanelerinde hasta sayısının uygun sayılar ile kısıtlanması gerekmektedir.İlk zamanlarda birikime ve randevu zamanının geç verilmesine yol açabilir, ancak sağlıklı değerlendirme ile tekrar başvuruların önüne geçileceği için ilerleyen zaman diliminde yeterli zaman olacaktır.

Sevk zincirinin sağlıklı işlemesi durumda yan dallara doğrudan randevu verilmemesi, hastaların genel dahiliyeden yan dala yönlendirilmesi, ancak yandalda izleminin yapılacağı kesinleşen hastalara doğrudan yandaldan randevu verilebilir.

Hastanelerden en fazla sağlık hizmeti alan yaş grubu 65 yaşın üzerindeki gruptur. Bu populasyonun randevu sistemini etkin şekilde kullanabildiğini söylemek güçtür.

Anamnez alma, sistemleri sorgulama, sistemik muayene, tetkiklerin ve tedavinin planlanması ve bunların hasta veya yakınına anlatılması için optimal süre 20-40 dakika arasındadır. Özellikle ilk muayeneye 20 dk zaman ayrılmasının, ancak kontrollerde 10 dk nın yeterli olacağını düşünüyoruz.

Kayıtların da hekim tarafından yapılması durumunda bu sürenin de yeterli olmayacağını, kayıt işlemleri ve hastanın muayenesine yardımcı olmak için bir sağlık görevlisinin (hemşire, tıbbi sekreter) muayenede bulunması gerekir.

3. FARKLI MERKEZLERDEKİ HASTA KAYITLARINA ULAŞABİLME

Sağlık harcamalarını daha uygun kullanmak

Gereksiz laboratuar ve görüntüleme tetkiklerinin önüne geçmek,

Sık yapılan testlerin hastaya verdiği zararı (medikal vampirlik, konrast madde zararları ..) en aza indirmek

Tıbbi öyküyü daha doğru kullanarak doğru analiz yapmak, doğru tanı oranını arttırmak için başka merkezlerde yapılan tıbbi analizlerin ve tıbbi kayıtların, etik kuralları ihlal etmeden ulaşılabilir olmasının uygun olacağını düşünüyoruz.

Bu sistemi kurmak erken zamanda mümkün olamayacak ise tetkik sonuçlarının hastaya verilmesi (az bir miktar ödeme alınabilir) aynı amaca hizmet edebilir.

4. İLAÇ RAPORLARI

Değişik branşlardaki doktorların görev tanımlamaları, yapılmış olduğuna göre ilgili doktorun hangi tedavileri yapabileceği bellidir. Dolayısı ile doktorun ve hastanın rapor çıkarmak için zamanını harcamasının, iş yükünün arttırılmasının, sadece rapor için , kurumsal ikna için testlerin istenmesinin uygun olmadığını düşünüyoruz.

İlaç raporlarını tamamen kaldırmak mümkün olmuyorsa da bunların sınırlandırılması da fayda sağlayacaktır.

Kronik hastalıkları hasta eğitimi olmadan, hastanın sürece katılımı olmadan etkin tedavi etmek mümkün değildir. Hastanelerin bazılarında var olan hasta eğitim programlarının da etkin olduğunu söylemek zordur.

İlaç raporu uygulaması devam edecek ise raporlama öncesinde hastaların veya yakınlarının eğitim almış olması şartı aranabilir.

5. HİZMET ALIMI

Son yıllarda gittikçe yaygınlaşan sağlık hizmeti sunumunda hizmet satın alımı uygulamasında görülen aksaklıkların giderilmemesi hizmetin kalitesini düşürmektedir. Hiç şüphesiz hizmet alınan kurum bu yatırımdan kar beklemektedir bunu sağlamak için de hizmetin kalitesinden ziyade sayısı ön plana çıkmaktadır. Bu yaklaşım tetkiklerin yeterince incelenmeden, eksik, yanlış ve belki de gerekli olmayacak başka bir tetkikin istenmesine yol açacak şekilde raporlanmasına yol açmaktadır.

Hizmet sunumunun kalitesi kontrol edilmeli, istenilen testlerin tanıya katkı oranları karşılaştırılmalıdır.

6. YAŞLI POPÜLASYONA İLİŞKİN POLİTİKALAR

Sağlık harcamalarının önemli bir kısmı 65 yaşın üzerinde, kronik hastalıkları olan popülasyon için yapılmaktadır. Dünya da yaşlanan nüfus ile birlikte ülkemizde de nufus yaşlanmaktadır. 30 yıl önce 65 yaşın üzerindeki nufus oranı %4-5 iken günümüzde % 10 cıvarındadır (8 milyon). 2020 yılında %15 üzerinde olması beklentisi vardır. Geriatrik popülasyonun %10 kadarı (800 000) bakıma muhtac durumdadır. %3 kadarı da (yaklaşık 250 000) kurumsal bakım (bakım evi , huzurevi) gerektirecek düzeydedir. Ülkemizde kurumsal bakım yatak kapasitesi (özel kamu yerel yönetimler azınlıklar) maksimum 20 000 civarındadır. Dolayısıyla kurumsal bakım ihtiyacı olan hastaların bir kısmı için hastanelerin yatak kapasiteleri kullanılmakdadır. Bu sorunun giderilmesi için; kamu tarafından Evde bakım hizmeti yaygınlaştırılmalı, aile hekimleri etkin bir şekilde sistem içine dahil edilmeli.

Özel sektör bakımevleri konusunda desteklenmeli

Aile tarafından bakılıyorsa ihtiyacı olanlara finansal destek sağlanmalı

EYLEM PLANI

Yukarıda maddeler halinde verdiğimiz genel sağlık politikaları ile ilgili önerilerimizi merkezi yönetime, karar merciinde olanlara inandırıcı bir şekilde aktarabilmek ve değişiklik oluşturabilmek için hekimlerin büyük çoğunluğunun desteği lazım geldiği gibi kamuoyu desteğinin de olması gerektiği aşikardır. Dolayısı ile mevcut sağlık politikaları ile ilgili sağlık hizmeti alanların ve hizmeti sunanların memnuniyet durumunu ortaya koymak gerekir.

Bunun için;

Sahada anket çalışmaları yapmak

Gelişmiş ülkelerdeki başarılı sağlık hizmeti sunumu standartları ile ilgili veriler toplamak

Bazı parametreleri belirleyip hastanelerin veri tabanlarından performans öncesi ve sonrası rakamları karşılaştırmak (laboratuar, radyoloji, acil olmayan ameliyat sayıları)

Mümkün olabilirse maliyet analizleri yapmak

Hızlı ve kantiteye dayalı sağlık hizmeti sunumundan kaynaklanan malpraktis oranlarını belirlemek

Bütün verilerden bir rapor hazırlamak

Ulusal kongrede geniş hekim kitlesi ile sonuç bildirgesini tartışmak ve onay almak

Merkezi yönetim yetkilileri ile görüşmek

Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TİHUD)
Genel Sağlık Politikaları KomisyonuTİHUD Yönetim Kurulu adına Komisyon Temsilcisi
Dr. Ahmet Demirkazık

Komisyon Sekreteri
Dr. Yaşar Küçükardalı

Komisyon Üyeleri
Dr. Mücahit Altuntaş
Dr. Füsun Erdenen
Dr. Kadir Kayataş
Dr. Fettah Sametoğlu 
Dr. Gülbüz Sezgin
Dr. Dede Şit